dr. Mochamad Munir, Sp.OG (K) - Infertilitas adalah gangguan sistem reproduksi yang menyebabkan kegagalan untuk mencapai kehamilan klinis setelah 12 bulan atau lebih berhubungan intim secara teratur tanpa menggunakan kontrasepsi. (WHO) Infertilitas primer adalah infertilitas dalam pasangan yang tidak pernah memiliki anak. Infertilitas sekunder adalah kegagalan untuk hamil setelah kehamilan sebelumnya. Infertilitas dapat disebabkan oleh infeksi pada pria atau wanita, tetapi sering tidak ada penyebab mendasar yang jelas. Pasangan infertil adalah suatu kesatuan hasil interaksi biologik yang tidak menghasilkan kehamilan dan kelahiran bayi hidup. Infertilitas terutama lebih banyak terjadi di kota-kota besar karena gaya hidup yang penuh stres, emosional dan kerja keras serta pola makan yang tidak seimbang. Infertilitas dapat terjadi dari sisi pria, wanita, kedua-duanya, maupun pasangan. Disebut infertilitas pasangan bila terjadi penolakan sperma suami oleh istri sehingga sperma tidak dapat bertemu dengan sel telur. Hal ini biasanya disebabkan oleh ketidaksesuaian antigen / antibodi pasangan tersebut. Ada 2 jenis infertilitas : Infertilitas primer : bila pasangan tersebut belum pernah mengalami kehamilan sama sekali. Infertilitas sekunder : bila pasangan tersebut sudah pernah melahirkan namun setelah itu tidak pernah hamil lagi.   Epidemiologi Data Organisasi Kesehatan Dunia / WHO tahun 2010 menyebutkan bahwa pasangan suami istri yang mengalami infertilitas sebanyak 25% dan menunjukkan bahwa 64% penyebab berada pada istri dan sebesar 36% diakibatkan adanya kelainan pada suami (Addy, 2012). Infertilitas merupakan permasalahan global di bidang reproduksi kesehatan yang sangat kompleks. Perlu penataan rasional dan terpadu. Prevalensi di dunia yang mengalami masalah infertilitas setiap tahun adalah 1 dari 7 pasangan. Pasangan infertil di Indonesia tahun 2009 adalah 50 juta pasangan atau 15-20% (en.wikipedia.org, inasoengkowo, 2009). Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2011 menyebutkan dari total 237 juta penduduk Indonesia, terdapat kurang lebih 39,8 juta wanita usia subur, namun 10-15% di antaranya infertil.   Etiologi Infertilitas tidak semata-mata terjadi kelainan pada wanita saja. Hasil penelitian membuktikan bahwa suami menyumbang 25-40% dari angka kejadian infertil, istri 40-55%, keduanya 10%, dan idiopatik 10%. Hal ini dapat menghapus anggapan bahwa infertilitas terjadi murni karena kesalahan dari pihak wanita / istri.   Berbagai gangguan yang memicu terjadinya infertilitas antara lain: Pada Perempuan Hormonal

• Gangguan glandula pituitaria, thyroidea, adrenalis atau ovarium yang menyebabkan :
• Kegagalan ovulasi.
• Kegagalan endometrium uterus untuk berproliferasi dan sekresi.
• Sekresi vagina dan cervix yang tidak menguntungkan bagi sperma.
• Kegagalan gerakan (motilitas) tuba falopii yang menghalangi spermatozoa mencapai uterus.

Sumbatan Tuba falopii yang tersumbat bertanggung jawab untuk kira-kira sepertiga dari penyebab infertilitas. Sumbatan tersebut dapat disebabkan :

• Kelainan kongenital.
• Penyakit radang pelvis umum, misalnya apendixitis dan peritonitis.
• Infeksi tractus genitalis yang baik, misalnya gonore.

Faktor Lokal Keadaan-keadaan seperti :

• Fibroid uterus, yang menghambat implantasi ovm.
• Erosi cervix yang mempengaruhi pH sekresi sehingga merusak sperma.
• Kelainan kongenital vagina, cervix atau uterus yang menghalangi pertemuan sperma.

  Pada Laki-laki Gangguan Spermatogenesis Analisis cairan seminal dapat mengungkapkan :

• Jumlah spermatozoa kurang dari 20 juta per mililiter cairan seminal.
• Jumlah spermatozoa yang abnormal lebih dari 40% yang berupa defek kepala (caput) atau ekor (cauda) yang spesifik. Keadaan ini mungkin karena adanya aplasia sel germinal, pengelupasan, atau suatu defek kongenital, atau beberapa penyebab yang tidak dapat ditetapkan.
• Cairan seminal yang diejakulasikan kurang dari 2 ml.
• Kandungan kimia cairan seminal tidak memuaskan, misalnya kadar glukosa, kolesterol, atau enzim hialuronidase abnormal dan pH-nya terlalu tinggi atau terlalu rendah.

Obstruksi

• Sumbatan (oklusi) kongenital duktus atau tubulus.
• Sumbatan duktus atau tubulus yang disebabkan oleh penyakit peradangan (inflamasi) akut atau kronis yang mengenai membran basalis atau dinding otot tubulus seminiferus, misalnya orkitis, infeksi prostat, infeksi gognokokus. Penyakit ini merupakan penyebab yang paling umum pada infertilitas pria.

Ketidakmampuan Koitus atau Ejakulasi

• Faktor-faktor fisik misalnya hipospadia, epispidia, deviasi penis seperti pada priapismus atau penyakit peyronie.
• Faktor-faktor psikologis yang menyebabkan ketidakmampuan untuk mencapai atau mempertahankan ereksi.
• Alkoholisme kronik.

Faktor Sederhana Kadang-kadang faktor-faktor sederhana seperti memakai celana jeans ketat, mandi dengan air terlalu panas, atau berganti lingkungan ke iklim tropis dapat menyebabkan keadaan luar (panas) yang tidak menguntungkan untuk produksi sperma yang sehat.   Patofisiologi Infertilitas

• Wanita

Beberapa penyebab dari gangguan infertilitas dari wanita di antaranya gangguan stimulasi hipofisis hipotalamus yang mengakibatkan pembentukan FSH dan LH tidak adekuat sehingga terjadi gangguan dalam pembentukan folikel di ovarium. Penyebab lain yaitu radiasi dan toksik yang mengakibatkan gangguan pada ovulasi. Gangguan bentuk anatomi sistem reproduksi juga penyebab mayor dari infertilitas, di antaranya cidera tuba dan perlekatan tuba sehingga ovum tidak dapat lewat dan tidak terjadi fertilisasi dari ovum dan sperma. Kelainan bentuk uterus menyebabkan hasil konsepsi tidak berkembang normal walaupun sebelumnya terjadi fertilisasi. Abnormalitas ovarium mempengaruhi pembentukan folikel. Abnormalitas servik mempengaruhi proses pemasukan sperma. Faktor lain yang mempengaruhi infertilitas adalah aberasi genetik yang menyebabkan kromosom seks tidak berkembang dengan baik. Beberapa infeksi menyebabkan infertilitas dengan melibatkan reaksi imun sehingga terjadi gangguan interaksi sperma sehingga sperma tidak bisa bertahan, infeksi juga menyebabkan inflamasi zigot yang berujung pada abortus.

• Pria

Abnormalitas androgen dan testosteron diawali dengan disfungsi hipotalamus dan hipofisis yang mengakibatkan kelainan status fungsional testis. Gaya hidup memberikan peran yang besar dalam mempengaruhi infertilitas di antaranya merokok, penggunaan obat-obatan dan zat adiktif yang berdampak pada abnormalitas sperma dan penurunan libido. Konsumsi alkohol mempengaruhi masalah ereksi yang mengakibatkan berkurangnya pancaran sperma. Suhu di sekitar areal testis juga mempengaruhi abnormalitas spermatogenesis. Terjadinya ejakulasi retrograt misalnya akibat pembedahan sehingga menyebabkan sperma masuk ke vesika urinaria yang mengakibatkan komposisi sperma terganggu.   Manifestasi Klinik Wanita :

• Terjadi kelainan sistem endokrin.
• Hipomenore dan amenore.
• Diikuti dengan perkembangan seks sekunder yang tidak adekuat menunjukkan masalah pada aksis ovarium hipotalamus hipofisis atau aberasi genetik.
• Wanita dengan sindrom turner biasanya pendek, memiliki payudara yang tidak berkembang, dan gonatnya abnormal.
• Wanita infertil dapat memiliki uterus.
• Motilitas tuba dan ujung fimbrienya dapat menurun atau hilang akibat infeksi, adhesi, atau tumor.
• Traktus reproduksi internal yang abnormal.

Pria

• Riwayat terpajan benda-benda mutan yang membahayakan reproduksi (panas, radiasi, rokok, narkotik, alkohol, infeksi);
• Status gizi dan nutrisi terutama kekurangan protein dan vitamin tertentu;
• Riwayat infeksi genitorurinaria;
• Hipertiroidisme dan hipotiroid;
• Tumor hipofisis atau prolactinoma;
• Disfungsi ereksi berat;
• Ejakulasi retrograt;
• Hypo / epispadia;
• Mikropenis;
• Andesensus testis (testis masih dalam perut / dalam liat paha;
• Gangguan spermatogenesis (kelainan jumlah, bentuk dan motilitas sperma);
• Hernia scrotalis (hernia berat sampai ke kantong testis);
• Varikokel (varises pembuluh balik darah testis); dan
• Abnormalitas cairan semen.

  Pemeriksaan Pasangan Infertil Langkah pemeriksaan pasangan infertil dirancang dengan urutan seperti di bawah ini :

• Anamnesis

Pada pengumpulan data dengan anamnesis akan diketahui tentang keharmonisan hubungan keluarga, lamanya perkawinan, hubungan seksual yang dilakukan, dan lain-lain.

• Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik umum untuk pasangan infertil meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu tubuh, dan pernapasan. Juga dilakukan foto toraks pada kedua pihak

• Pemeriksaan Laboratorium

Dilakukan pemeriksaan laboratorium dasar secara rutin (darah, urine lengkap, fungsi hepar dan ginjal, gula darah). Pemeriksaan laboratorium khusus terhadap suami meliputi pemeriksaan dan analisis sperma. Untuk pemeriksaan ini diperlukan syarat yaitu tidak boleh berhubungan seks selama 3-5 hari, ditampung dalam gelas, modifikasi dengan bersenggama memakai kondom yang telah dicuci bersih, dan bahan yang ditampung harus mencapai laboratorium dalam waktu ½ sampai 1 jam, pemeriksaan setelah ejakulasi dalam waktu 2 jam di laboratorium. Jumlah spermatozoa diharapkan minimal 20juta/ml. Pemeriksaan sperma untuk mengetahui jumlah, volume, viskositas, bau, fruktosa, kemampuan menggumpal dan mencair kembali.

• Pemeriksaan Terhadap Ovulasi

Pemeriksaan ini dilakukan untuk membuktikan ovulasi (pelepasan telur). Tindakan ini dilakukan dengan anggapan bahwa pada pemeriksaan dalam tidak dijumpai kelainan alat kelamin wanita. Untuk membuktikan terjadi ovulasi (pelepasan telur), dilakukan pemeriksaan suhu basal badan. Progesteron yang dikeluarkan oleh korpus luteum dapat meningkatkan suhu basal badan, yang diukur segera setelah bangun tidur. Dengan terjadinya ovulasi, suhu basal badan rendah atau meningkat menjadi bifasik. Waktu perubahan tersebut dianggap terjadi ovulasi, sehingga harus dimanfaatkan untuk melakukan hubungan seks dengan kemungkinan hamil yang besar.

• Pemeriksaan Terhadap Saluran Telur

Saluran telur (tuba fallopi) mempunyai fungsi yang sangat vital dalam proses kehamilan yaitu tempat saluran spermatozoa dan ovum, tempat terjadinya konsepsi (pertemuan sel telur dan spermatozoa), tempat tumbuh dan berkembangnya hasil konsepsi, tempat saluran hasil konsepsi menuju rahim untuk dapat bernidasi (menanamkan diri). Gangguan fungsi saluran telur menyebabkan infertilitas, gangguan perjalanan hasil konsepsi menimbulkan kehamilan di luar kandungan (ektopik) utuh atau terganggu (pecah). Gangguan saluran tuba dapat ditandai dengan keluarnya cairan tersebut kembali ke liang senggama.

• Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan khusus yang dilakukan untuk dapat menetapkan kelainan pada pasangan infertil meliputi hal berikut : Histeroskopi Pemeriksaan histeroskopi adalah pemeriksaan dengan memasukkan alat optik ke dalam rahim untuk mendapatkan keterangan tentang mulut saluran telur dalam rahim (normal, edema, tersumbat oleh kelainan dalam rahim), lapisan dalam rahim (situasi umum lapisan dalam rahim karena pengaruh hormon, polip atau mioma dalam rahim) dan keterangan lain yang diperlukan. Laparoskopi Pemeriksaan laparoskopi adalah pemeriksaan dengan memasukkan alat optik ke dalam ruang abdomen (perut), untuk mendapatkan keterangan tentang keadaan indung telur yang meliputi ukuran dan situasi permukaannya, adanya graaf folikel, korpus luteum atau korpus albikans, abnormalitas bentuk, keadaan tuba fallopi (yang meliputi kelainan anatomi atau terdapat perlekatan); keadaan peritoneum rahim, dan sekitarnya (kemungkinan endometritis dan bekas infeksi). Pengambilan cairan pada peritoneum untuk pemeriksaan sitologi pewarnaan dan pembiakan. Ultrasonografi Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sangat penting pada pasangan infertil terutama ultrasonografi vaginal yang bertujuan mendapatkan gambaran yang lebih jelas tentang anatomi alat kelamin bagian dalam, mengikuti tumbuh kembang folikel de graaf yang matang, sebagai penuntun aspirasi (pengambilan) telur (ovum) pada folikel graaf untuk pembiakan bayi tabung. Ultrasonografi vaginal dilakukan pada sekitar waktu ovulasi dan didahului dengan pemberian pengobatan dengan klimofen sitrat atau obat perangsang indung telur lainnya. Uji pasca-senggama Pemeriksaan uji pasca-senggama dimaksudkan untuk mengetahui kemampuan tembus spermatozoa dalam lendir serviks. Pasangan dianjurkan melakukan hubungan seks di rumah dan setelah 2 jam datang ke rumah sakit untuk pemeriksaan. Lendir serviks diambil dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan jumlah spermatozoa yang dijumpai dalam lendir tersebut. Pemeriksaan ini dilakukan sekitar perkiraan masa ovulasi yaitu hari ke 12, 13, dan 14, dengan perhitungan menstruasi hari pertama dianggap ke-1. Namun hasilnya masih belum mendapat kesepakatan para ahli. Pemeriksaan Hormonal Setelah semua pemeriksaan dilakukan, apabila belum dapat dipastikan penyebab infertilitas dapat dilakukan pemeriksaan hormonal untuk mengetahui hubungan aksis hipotalamus, hipofise, dan ovarium. Hormon yang diperiksa adalah gonadotropin (Folicle Stimulation Hormon (FSH) dan Hormon Luteinisasi (LH)) dan hormon (esterogen, progesteron, dan prolaktin). Pemeriksaan hormonal ini dapat menetapkan kemungkinan infertilitas dari kegagalannya melepaskan telur (ovulasi). Semua pemeriksaan harus selesai dalam waktu 3 siklus menstruasi, sehingga rencana pengobatan dapat dilakukan. Oleh karena itu pasangan infertilitas diharapkan mengikuti rancangan pemeriksaan sehingga kepastian penyebabnya dapat ditegakkan sebagai titik awal pengobatan selanjutnya.   Penatalaksanaan Penanganan pasangan infertilitas atau kurang subur merupakan masalah medis yang kompleks dan menyangkut beberapa disiplin ilmu kedokteran, sehingga memerlukan konsultasi dan pemeriksaan yang kompleks pula. Wanita

• Pengetahuan tentang siklus menstruasi, gejala lendir serviks puncak dan waktu yang tepat untuk coital;
• Pemberian terapi obat, seperti :
• Stimulant ovulasi, baik untuk gangguan yang disebabkan oleh supresi hipotalamus, peningkatan kadar prolaktin, pemberian tsh.
• Terapi penggantian hormon.
• Glukokortikoid jika terdapat hiperplasi adrenal.
• Penggunaan antibiotika yang sesuai untuk pencegahan dan penatalaksanaan infeksi dini yang adekuat.
• GIFT (Gemete Intrafallopian Transfer);
• Laparatomi dan bedah mikro untuk memperbaiki tuba yang rusak secara luas;
• Bedah plastik misalnya penyatuan uterus bikonuate;
• Pengangkatan tumor atau fibroid; dan
• Eliminasi vaginitis atau servisitis dengan antibiotika atau kemoterapi.

Pria

• Penekanan produksi sperma untuk mengurangi jumlah antibodi autoimun, diharapkan kualitas sperma meningkat;
• Agen antimikroba;
• Testosterone enantat dan testosteron spionat untuk stimulasi kejantanan;
• HCG secara i.m memperbaiki hipoganadisme;
• FSH dan HCG untuk meningkatkan spermatogenesis (produksi sperma);
• Bromokriptin, digunakan untuk mengobati tumor hipofisis atau hipotalamus;
• Klomifen dapat diberikan untuk mengatasi subfertilitas idiopatik;
• Perbaikan varikokel menghasilkan perbaikan kualitas sperma;
• Perubahan gaya hidup yang sederhana dan yang terkoreksi. Seperti, perbaikan nutrisi, tidak membiasakan penggunaan celana yang panas dan ketat; dan
• Perhatikan penggunaan lubrikans saat coital, jangan yang mengandung spermatisida.