dr. Brian Prima Artha, Sp.OG (K) Onk - Data terakhir dari WHO pada tanggal 21 April 2020 melaporkan bahwa penyakit yang disebabkan oleh Virus Corona (COVID-19) telah dikonfirmasi menginfeksi 2.397.216 orang di seluruh dunia. Sebanyak 162.956 kematian dilaporkan berhubungan dengan COVID-19. Di Indonesia sendiri, pada tanggal 22 April 2020 pemerintah melaporkan 7.418 orang dikonfirmasi positif dan 635 kematian berhubungan dengan COVID-19.¹ Prediksi mengenai kapan pandemi ini berakhir masih belum jelas. Hal ini berkaitan dengan banyak faktor, termasuk kondisi sosial kultural di luar institusi layanan kesehatan. Terlepas dari keterbatasan pengetahuan dan data yang ada, COVID-19 memang hal yang baru untuk semua orang (bahkan untuk tenaga medis). Simpang siur informasi mengenai COVID-19 dapat menimbulkan berbagai potensi masalah. Penyakit ini benar-benar baru sehingga tidak ada guideline maupun referensi yang kuat sebagai dasar tata laksananya. Kegelisahan tidak hanya terjadi di kalangan masyarakat awam sebagai pasien, namun juga penyedia layanan kesehatan. Sebagai contoh adalah rekomendasi penggunaan masker oleh WHO yang memiliki banyak interpretasi karena belum adanya referensi yang kuat mengenai penyebaran virus corona.² Penyedia layanan kesehatan juga dihadapkan dilema antara kewajiban memberikan layanan terbaik dengan keterbatasan sumber daya yang ada. Berbagai ketimpangan kondisi yang ada dapat menimbulkan permasalahan, antara lain :

1. Pencegahan penularan Virus Corona belum optimal (rekomendasi stay at home, physical distancing, penggunaan masker, pemahaman cara penularan COVID-19).
2. Tanda dan gejala awal COVID-19 tidak khas.³
3. Penegakan diagnosis COVID-19 tidak mudah (diagnosis menggunakan PCR, laboratorium minimal BSL 2).⁴
4. Belum ada manajemen yang terbukti paling efektif untuk COVID-19.
5. Keterbatasan alat pelindung diri untuk COVID-19.
6. Keterbatasan tempat dan alat suportif untuk manajemen COVID-19.

Di antara segala permasalahan yang ada, artikel ini secara khusus akan menyajikan penanganan COVID-19 berkaitan dengan penyakit kanker, terutama ginekologi. Tanpa adanya pandemi COVID-19, kanker sendiri merupakan salah satu masalah besar yang membebani kesehatan manusia. Perbedaan kanker dengan penyakit lainnya adalah kemampuannya untuk menyebar dan kambuh kembali dalam jangka waktu tertentu. Sehingga hasil akhir penyakit kanker sering digambarkan dalam overall survival dan progression free survival. Hal yang menjadikan friksi antara kanker dan COVID-19 adalah penatalaksanaan kanker. Manajemen utama kanker berporos pada tiga metode, yaitu : operasi, kemoterapi, dan radiasi. Ketiga metode tersebut memberikan stressor tersendiri terhadap sistem imunitas tubuh. Pertimbangan untuk melakukan manajemen pada kanker ginekologi memerlukan strategi khusus pada saat pandemi ini. Kanker ginekologi meliputi berbagai macam organ. Berdasarkan epidemiologinya, artikel ini akan membatasi pada kanker leher rahim, kanker rahim, dan kanker indung telur. Kanker Leher Rahim American Society for Colposcopy and Cervical Pahology (ASCCP) merekomendasikan pasien dengan hasil low grade pada skrining kanker serviks dapat menunda evaluasi diagnosis hingga 6-12 bulan, sedangkan untuk high grade dapat dilakukan evaluasi dalam 3 bulan.⁵ Stadium penyakit menjadi variable utama penanganan kanker leher rahim. Operasi merupakan pilihan utama kanker leher rahim stadium awal, sedangkan radiasi (baik dikombinasi dengan kemoterapi maupun tidak) merupakan pilihan utama kanker leher rahim stadium lanjut. Selama pandemi COVID-19 ini, IGCS dan ESGO tetap merekomendasikan operasi standar oleh dokter onkologi ginekologi pada pasien dengan stadium awal. Namun jika akses untuk operasi terbatas, meyakinkan stadium pasien dengan pemeriksaan lanjutan seperti CT scan atau PET/CT merupakan pilihan yang rasional. Hasil akhirnya adalah penundaan operasi hingga 6-8 minggu atau setelah pandemi teratasi pada pasien dengan risiko tinggi. Pasien dengan risiko rendah dapat menjalani operasi. Kemoterapi neoadjuvan dipertimbangkan pada pasien dengan massa tumor yang besar.⁶ American Brachytherapy Society merekomendasikan hipofraksinasi (peningkatan dosis sinar harian untuk mengurangi jumlah fraksi) pada pasien dengan stadium lokal lanjut.⁷ Kanker Rahim Pasien kanker rahim risiko rendah dapat dipertimbangkan manajemen konservatif tanpa pembedahan, termasuk terapi hormonal atau IUD. Pasien kanker rahim risiko tinggi dapat dipertimbangkan operasi terutama laparotomi. Operasi laparoskopi dihindari dengan peningkatan risiko COVID-19. Pasien dengan risiko tinggi dapat dilakukan biopsy untuk penegakan diagnosis terapi sistemik.⁶ Kanker Indung Telur Pasien dengan kecurigaan stadium awal, penanganan mempertimbangkan berbagai variable seperti usia, riwayat keluarga, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Pasien dengan stadium lanjut dapat dilakukan kemoterapi neoadjuvan dan operasi jika pandemi telah teratasi. Kemoterapi neoadjuvan dipertimbangkan untuk diperpanjang hingga enam kali, walaupun pertimbangan harus disesuaikan dengan ketersediaan kamar operasi. Pasien yang telah menyelesaikan kemoterapi adjuvant dipertimbangkan untuk tidak memperoleh intervensi lanjutan. Hal ini berkaitan dengan risiko kunjungan ke rumah sakit yang berulang dapat membahayakan pasien maupun pengantar.⁶ Kita dapat menarik benang merah dari berbagai rekomendasi di atas. Tindakan operatif dipertimbangkan untuk ditunda, kecuali hal tersebut bersifat urgen, esensial, ataupun emergensi. Hingga saat ini belum ada guideline resmi untuk operasi pada pasien kanker di Indonesia. Berikut adalah contoh guideline dari Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK) ⁸ :

1. Hanya pasien pasien kanker yang esensial yang tetap direncanakan untuk operasi. Pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien yang tidak dapat menunggu hingga 2-3 bulan dan memiliki keuntungan untuk dilakukan operasi segara.
2. Pasien dengan nyeri akut yang tidak dapat ditangani dengan metode lain.
3. Kondisi kegawatdaruratan (perforasi organ).
4. Selain kondisi di atas, semua operasi ditunda.

Terapi sitemik yang harus diberikan seperti kemoterapi, baik yang akan mulai atau sudah dilakukan juga memerlukan modifikasi selama pandemi ini. Jika memungkinkan, jadwal pemberian dapat diubah sehingga kunjungan pasien ke rumah sakit berkurang. Terapi yang dapat diberikan di rumah baik itu dengan alat khusus atau kunjungan melalui homecare dapat dipertimbangkan pula. Hal ini selain mengurangi risiko pajanan pasien di rumah sakit juga menjaga agar ketersediaan tempat tidur di rumah sakit tetap memadai. Hal yang sama dapat diterapkan pada pasien yang memerlukan radioterapi. Dosis yang ditingkatkan untuk mengurangi jumlah fraksi radiasi patut dipertimbangkan.           Referensi :

1. World Health Organization. Global Update on Coronavirus Disease, 22 April 2020.
2. World Health Organization. Advice on The Use of Masks in The Context of COVID-19 : Interim Guidance, 6 April 2020.
3. Fu L, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China : A Systematic Review and Meta-analysis. J Infect. 2020. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.041.
4. Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detection of 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill 2020; 25.
5. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. ASCCP Interim Guidance for Timing of Diagnositc and Treatment Procedures for Patients with Abnormal Cervical Screening Tests, 19 Maret 2020.
6. Ramirez PT, et al. COVID-19 Global Pandemic : Options for Management of Gynecologic Cancers. Int J Gynecol Cancer 2020; 0:1-3. doi:10.1136/ijgc-2020-001419.
7. American Brachytherapy Society. ABS Statement on Coronavirus, 27 Maret 2020.
8. Ardizzone L, et al. Elective Surgery in The Time of COVID-19. Ann Surg Oncol. 2020 Apr 13 : 1-4.